صفحه اصلي > اخبار بيمارستان 


  چاپ        ارسال به دوست

راهنماي قوانين و سطوح ارجاع روستاييان

راهنماي قوانين و مقررات و سطوح ارجاع روستاييان و عشاير و اطلاعات آماري

مقدمه : در راستاي تحقق اهداف دولت جمهوري اسلامي ايران در اجراي اصل 29 قانون اساسي به منظور گسترش و توسعه عدالت اجتماعي ، طرح ساماندهي بيمه درمان روستائيان و عشاير كشور در سال 83 ، به تصويب مجلس شوراي اسلامي رسيد و دولت موظف شد در سال 84 براي كليه روستائيان و عشاير و شهرهاي زير بيست هزار نفر دفترچه بيمه درماني صادر و خدمات درماني را در قالب نظام ارجاع ( پزشك خانواده ) به روستائيان و عشاير عزيز ارائه نمايد . اميد است با اجراي اين طرح دسترسي اقشار فوق به مراكز درماني افزايش و كيفيت خدمات ارائه شده ارتقا يافته و نهايتاً سطح سلامت روستائيان و عشاير به نحو مطلوب بهبود پيدا كند ، كتابچه حاضر سعي در معرفي تعاريف اوليه بيمه روستايي ، مراكز بهداشتي و درماني مجري طرح ، موسسات و پزشكان متخصص طرف قرارداد به تفكيك شهر و شهرستانهاي استان تهران ( بجز شهرستانهاي كرج ، ساوجبلاغ ، شهريار و طالقان ) جهت دريافت خدمات مشخص مي نمايد . با تشكر از كليه همكاران ، پزشكان و ماماهايي كه ما را در اين طرح عظيم ياري نمودند . نظام ارجاع : نوعي روش ارائه خدمات بهداشتي – درماني است كه در آن دسترسي بيمار يا متقاضي به خدمات سلامت ، بر اساس سطح بندي اين خدمات و بصورت مرحله به مرحله و با مجوز و هدايت پزشك خانواده صورت ميگيرد . بيمه شده روستايي با رعايت نظام ارجاع ميتواند از خدمات بيمه درماني بهره مند گردد و شرط دريافت خدمات ( غير اورژانس ) مراجعه به پزشك خانواده محل سكونت ميباشد . چنانچه بيمه شده نياز به دريافت خدمات تخصصي داشته باشد به پزشك متخصص طرف قرارداد معرفي ميگردد . سطح بندي ارائه خدمات تشخيصي درماني بر اساس نظام ارجاع به ترتيب عبارتند از : 1- ارائه خدمات تشخيصي درماني در مركز بهداشتي درماني روستايي 2- ارائه خدمات تشخيصي درماني در مركز مركز بهداشتي درماني شهري ، روستايي و يا مراكز تخصصي طرف قرارداد در مركز شهرستان 3- ارائه خدمات تشخيصي درماني در مركز استان ارجاع عمودي : عبارتست از ارجاع بيمار از سطح خدمات پائين به سطح بالاتر مانند : ارجاع بيمار از پزشك عمومي (پزشك خانواده) ( سطح يك ) به پزشك متخصص ( سطح دو ) و يا ارجاع بيمار از پزشك متخصص ( سطح 2 ) به پزشك فوق تخصص ( سطح 3 ) ارجاع افقي : عبارتست از ارجاع بيمار در يك سطح خدماتي مانند ارجاع بيمار از يك پزشك متخصص ( سطح 2 ) به پزشك متخصص ديگر ( سطح 2 ) سطح بندي خدمات و مراقبتهاي سلامت : خدمات و مراقبتهاي سلامت در سه سطح : سطح يك ، سطح دو ، سطح سه در اختيار جمعيت و جامعه گذارده ميشود . سطح يك : نخستين تماس فرد با نظام سلامت كه از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت اتفاق مي افتد . سطح دو : خدمات درماني تخصصي سرپايي يا بستري (ويزيت ، تجويز دارو و پاراكلينيك و ديگر محصولات پزشكي ) سطح سه : خدمات درماني فوق تخصصي سرپايي يا بستري در چهار چوب بيمه هاي پايه ( ويزيت ، تجويز دارو و پاراكلينيك ) را در اختيار ارجاع شدگان از سطوح يك و دو قرار ميگيرد . كد ارجاع : شماره اي است كه توسط پزشك معالج ( پزشك خانواده ) براي هر مورد ارجاع صادر گرديده و در فهرست ماهيانه پزشك خانواده نيز ثبت شده و به صورت شماره پي در پي در يك سال شمسي ادامه خواهد داشت . برگه ارجاع : در برگ اول دفترچه بيمه درمان روستائيان و عشاير ( نسخه داروخانه و پاراكلينيك ) قسمتي طراحي شده است كه در صورت نياز به ارجاع بيمه شده ، پزشك خانواده نسبت به تكميل آن اقدام مينمايد . وظايف پزشك خانواده : 1- ويزيت بيمار روستايي در مراكز بهداشتي درماني با دريافت فرانشيز 10% 2- تكميل پرونده پزشكي بيمه شده 3- تكميل كارتكس مشخصات خانوار روستايي توضيح : الف ) بيمه شده اصلي سرپرست خانوار محسوب ميشود . ب ) چنانچه پزشك ديگري جانشين پزشك معالج گردد در صورت ويزيت مجدد بيمار فرم فوق با قيد تاريخ توسط وي مهر و امضاء گردد . ج ) براي هر خانوار روستايي فقط يك پرونده خانوار تكميل ميگردد . 4- ارزيابي وضعيت بيمار و انجام معاينات لازم و تقسيم بندي بيماران بر حسب وضعيت موجود به دو دسته اورژانس و غير اورژانس موارد اورژانس : 1- انجام اقدامات اوليه درماني جهت تثبيت نمودن وضع بيمار 2- تكميل و ممهور نمودن كادر ارجاع جهت ارجاع به شرح زير : الف ) ذكر تشخيص احتمالي ب ) نوع تخصص و نام متخصص يا نام بيمارستان احتمالي ج ) ثبت كد ارجاع ( شماره ارجاع كه توسط پزشك معالج براي هر مورد ارجاع صادر گرديده است و در ليست ماهانه پزشك خانواده و نيز ثبت و بصورت شماره پي در پي در كل يكسال شمسي ارائه خواهد شد ) . د ) مهر و امضاء پزشك خانوار و مهر مركز بهداشتي درماني در محل تعيين شده در صورتيكه مهر پزشك شامل كد باشد نيازي به مهر مركز نيست . 3- تماس با فوريت پزشكي در صورت امكان 4- پيگيري وضعيت بيمار در حد امكان و ثبت اطلاعات مربوطه موارد غير اورژانس : 1- تجويز دارو يا درخواست پاراكلينيك در صورت نياز با رعايت موارد زير : الف ) تجويز دارو و درخواست پاراكلينيك بر روي سر نسخه مركز بهداشتي درماني ب ) تحويل دارو و انجام خدمات پاراكلينيك در همان مركز يا مراكز طرف قرارداد با دريافت فرانشيز30% نكته 1: پزشكان خانوار در مراكز بهداشتي درماني مجاز به تجويز داروهاي موجود در ليست توافق شده بين سازمان بيمه خدمات درماني و وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي همچنين ساير داروهاي قابل تجويز توسط پزشكان عمومي خواهند بود و نسخ دارويي پزشكان خانوار كه در دفاتر بيمه درمان روستائيان تجويز شده باشد در داروخانه طرف قرارداد سطح دوم بيمه روستائيان قابل پذيرش ميباشد . نكته 2: چنانچه پزشك خانوار خدمات پاراكلينيكي خارج از بسته هاي خدمتي در سطح اول را درخواست نمايد بيمه شده ميتواند جهت دريافت آن خدمات به مراكز طرف قرارداد روستايي مراجعه نمايد . آزمايش : CBC ESC CRP FBS BUN Uric Acid Chol TG AST Biuirubin ( Total / Diroct ) PT Wriqht Widal U / A Stool Exam Gravindex تصوير برداري : كليه گرافي هاي ساده 2- ارائه خدمات قابل انجام در مطب با دريافت فرانشيز30% ( هزينه لوازم مصرفي مي بايد توسط بيمه شده پرداخت شود ) 3- در صورت نياز ارجاع به متخصص با اولويت دانشگاهي در نزديك شهر 4- ارجاع به بيمارستان در صورت نياز 5- بررسي فرم برگشت ارجاع و كنترل تجويز دارو ، پاراكلينيك ، توانبخشي سطوح 2 و 3 به منظور جلوگيري از درخواستهاي غيرضروري و تكراري 6- تكميل فرم فهرست اقدامات انجام شده و ارسال ماهانه آن ( فرم شماره 3 ) به اداره كل بيمه خدمات درماني 7- آموزش بيماران و ارائه مشاوره به صورت خصوصي و تلفني 8- ويزيت در منزل به ويژه در خصوص بيمه شدگان روستايي 9- با توجه به اختصاص نظام پرداخت Percapita ( سرانه ) براي مراكز بهداشتي درماني همكار طرح نيازي به جدا نمودن برگ از دفاتر بيمه روستايي و ارسال آن نميباشد . وظايف پزشك متخصص : 1- بررسي رعايت سيستم ارجاع الف ) تطبيق مشخصات دفترچه با بيمه شده ب ) كنترل مهر پزشك خانواده ج ) كنترل كد درج شده در مركز بهداشتي و درماني و يا درج شده در مهر پزشك خانواده د ) كنترل درج كد ارجاع صادر شده توسط پزشك خانواده 2- ويزيت بيمار با دريافت فرانشيز مربوطه 3- ارائه خدمات قابل انجام در مطب با دريافت فرانشيز مربوطه 4- تجويز دارو يا درخواست پاراكلينيك در صورت نياز و ممهور نمودن نسخه 5- تكميل فرم برگشت ارجاع تكميل فرم به نحوي صورت گيرد كه پس از كاربن گذاري مندرجات قيد شده در فرم برگشت ارجاع پشت نسخه مخصوص پزشك منعكس گردد . 6- آگاهي دادن به دو يا توصيه به بيمار در خصوص تحويل فرم برگشت ارجاع به پزشك خانواده جهت ثبت اطلاعات مربوطه 7- ارجاع به ساير متخصصين يا پزشك فوق تخصص در صورت نياز در صورتيكه پزشك معالج متخصص تشخيص دهد نياز است پزشك متخصص يا فوق تخصص ديگر در خصوص مشكل يا بيماري ديگر بيمار او را ويزيت نمايد اين مورد را در فرم برگشت ارجاع (كه البته ضروريست در تمامي موارد ارجاع تكميل گردد ) قيد مينمايد تا پزشك خانواده خود اين ارجاع را انجام دهد . 8- صدور دستور بستري در دفترچه بيمار در صورت نياز الف ) برگه ارجاع پزشك خانواده از زمان صدور تا پايان همان ماه معتبر خواهد بود . البته در صورتي كه تاريخ ارجاع 5 روز آخر ماه باشد برگه ارجاع تا پايان ماه بعد اعتبار خواهد داشت . ب ) پزشك متخصص تا پايان مدت اعتبار برگه ارجاع مجاز به ويزيت و تجويز دارو ، پاراكلينيك و .... ميباشد . 9- آموزش بيماران و ارائه مشاوره تلفني 10- تنظيم صورتحساب ماهيانه ( حسابداري بيمارستان در مراكز دولتي ) و ارائه آن همراه با برگه مخصوص پزشك به اداره كل بيمه خدمات درماني 11- همكاري با بازرسان اعزامي اداره كل نكته بسيار مهم : چنانچه نسخ دفاتر بيمه روستايي توسط پزشكان متخصص غير همكار طرح مورد استفاده و تجويز دارو يا پاراكلينيك قرار گيرد فاقد اعتبار بوده و قابل پذيرش با هيچيك از مراكز ارائه دهنده خدمت نخواهد بود . نحوه پذيرش توسط داروخانه ها و موسسات پاراكلينيك طرف قرارداد داروخانه ها و موسسات پاراكلينيك طرف قرارداد موظفند در قالب ارجاع ، نسخ بيماران روستائي و يا ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از 20 هزار نفر با رعايت ضوابط ابلاغي به آنها پذيرش نمايند . 1) دفترچه مي بايست عكس دار بوده و از نظر تاريخ اعتبار كنترل گردد . 2) مشخصات دفترچه درماني با بيمه شده مطابقت داشته باشد . 3) نسخ ارسال شده از طرف پزشكان متخصص و فوق تخصص ممهور به مهر مخصوص بوده وكد ارجاع داشته باشد . 4) نسخ تجويز شده در دفاتر بيمه درماني بيمه شدگان در بيمارستان هاي طرف قرارداد ممهور به مهر كارشناس مقيم يا مهر بيمارستان باشد . يادآوري : كليه نسخ مربوط به بيمه شدگان روستايي و يا ساكنين شهرهاي با جمعيت كمتر از بيست هزار نفر بصورت جداگانه ليست شده و مانند ساير صندوقها به اداره كل بيمه خدمات درماني استان ارسال گردد . نحوه پذيرش بيماران روستايي بستري : 1- در موارد غير اورژانس : الف ) ارجاع مستقيم توسط پزشك خانواده به بيمارستان طرف قرارداد بيمه روستايي ب ) شهرهاي مجاور ساير استانها در صورت رعايت سيستم ارجاع نياز به معرفي نامه مبدأ ندارند . ج ) در خصوص عشاير براي رعايت سيستم ارجاع به نزديكترين پزشك خانواده يا مركز بهداشتي محل استقرار فعلي مراجعه نمايد . تبصره : در موارد بستري غيراورژانس اعتبار فرم هاي ارجاع تا يكماه ميباشد . تذكر : كليه موارد بستري ، اورژانس و غيراورژانس بايستي به تائيد كارشناس ناظر مقيم رسيده باشد . 2- در موارد اورژانس : الف ) بيمار مستقيم به بخش اورژانس مراجعه ميكند . ب ) بيماران سايراستانها در موارد اورژانس ميتوانند از خدمات سرپايي در بخش اورژانس بيمارستانهاي دولتي دانشگاهي و غيردانشگاهي استفاده كنند و نياز به معرفي نامه استان مبدا ندارند . در موارد بستري با تائيد نماينده مقيم در بيمارستان پذيرش بلامانع است و نياز به معرفي نامه استان مبداء ندارند . فرم برگشت از ارجاع : در پشت برگه سوم دفترچه بيمه درمان روستائيان و عشاير ( پشت برگ مخصوص بيمار ) فرمي به چاپ رسيده است كه توسط پزشك متخصص يا مراكز بيمارستاني طرف قرارداد تكميل گرديده و به پزشك خانواده برگشت داده ميشود . بيمه شده روستايي گرامي توجه داشته باشيد : در صورت مراجعه به پزشكان و ساير موسسات درماني خارج از نظام ارجاع بعنوان بيمار آزاد تلقي شده لذا مجاز به استفاده از دفترچه بيمه درمان روستائيان و عشاير خود نميباشيد . پرونده سلامت خانوار : پزشك خانوار موظف است جهت هر يك از بيمه شدگان روستايي معرفي شده بر اساس فرمت طراحي شده مربوطه اقدام به تشكيل پرونده پزشكي نمايد و اقدامات درماني صورت گرفته جهت بيمه شدگان را در هر نوبت مراجعه به پرونده پزشكي مربوطه ثبت و بايگاني نمايد . بديهي است كه در موارد ارجاع نيز ميبايست در پرونده بيمه شده ثبت گردد . نحوه پذيرش بيماران روستايي به صورت سرپايي در اورژانس بيمارستانهاي دولتي دانشگاهي و غير دانشگاهي: در زمان حضور كارشناس ناظر با تائيد وي و در ساعات عدم حضور كارشناس با مهر اتفاقات بيمارستانهاي مذكور پذيرش انجام ميگيرد . سيستم ارجاع : يعني هدايت بيمه شده با محوريت پزشك خانواده به مراكز تخصصي درماني و بازگشت نتايج اقدامات انجام شده به پزشك خانواده و درج در پرونده سلامت ميباشد .


١٩:٣٦ - 1394/01/30    /    شماره : ٣٤٩    /    تعداد نمایش : ١١٥٨



خروج